Lizenziert für Verwaltungsgemeinschaft Ebermannstadt
ANTRAG AUF ERTEILUNG EINES WAHLSCHEINS
für die Landtagswahl und die Bezirkswahl am 14. Oktober 2018
– für Stimmberechtigte, die im Wählerverzeichnis "
Verwaltungsgemeinschaft Ebermannstadt
" eingetragen sind –
Wichtige Hinweise – bitte aufmerksam lesen!
Bitte nur ausfüllen
und absenden,
wenn
Sie durch
Briefwahl
oder
nicht
in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Stimmbezirk Ihres Stimmkreises wählen wollen.
Ihre Daten werden
verschlüsselt
über das Internet übertragen.
Es ist unzulässig, den elektronischen Wahlscheinantrag für eine/n Andere/n zu stellen!
Wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis einer Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. Auf die weiteren wahlrechtlichen Strafbestimmungen wird ausdrücklich hingewiesen (§§ 107 bis 108d des Strafgesetzbuchs).
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins:
Bitte vollständig ausfüllen (
Pflichtfelder
sind mit * gekennzeichnet)
Familienname*
Vorname(n)*
Geburtsdatum*
Wohnanschrift
(Hauptwohnsitz)
Straße, Haus-Nr.*
PLZ und Ort*
Telefon-Nr.
(freiwillige Angaben für Rückfragen)
E-Mail
(freiwillige Angaben für Rückfragen)
Stimmbezirksnummer
bitte aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen, sofern Sie Ihnen bereits zugegangen ist; andernfalls bitte freilassen.
Wählerverzeichnisnummer
bitte aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen, sofern Sie Ihnen bereits zugegangen ist; andernfalls bitte freilassen.
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen wird grundsätzlich an Ihre oben angegebene
Wohnadresse
versandt.
Falls Sie die Zusendung der Unterlagen an eine
abweichende Adresse
wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an:
Abweichende Adresse (c/o)
Straße, Haus-Nr.
PLZ und Ort
Staat
(bei Versand ins Ausland)
Bitte senden Sie den Wahlscheinantrag auf der Rückseite Ihrer Wahlbenachrichtigung nicht parallel per Post oder Fax zu!
Nur für den Fall,
dass Sie dieses Online-Formular
ausdrucken
und als schriftlichen Antrag übermitteln wollen (auch per Fax):
Bitte unbedingt
persönlich unterschreiben!
Datum
Unterschrift
Fachverlag Jüngling
• Tel. 089/37436 - 0 • Fax 089/37436 - 344 • service@juenglingverlag.de
4090119101401
(1826)
an:
elisabeth.buettner@ebermannstadt.de